Betreuungsverfügung

Ich, ____________________________________________________________________________

       Name, Vorname

      _____________________________________________________________________________

      Geburtsname                                                                 Geburtsort

 
      ___________________________________________________________________________

      Adresse

      _____________________________________________________________________________

     Telefon,Telefax

lege hiermit für den Fall, dass ich infolge Krankheit oder Behinderung meine Angelegenheiten ganz oder teilweise 
nicht mehr selbst besorgen kann und deshalb ein Betreuer für mich bestellt werden muss,
folgendes fest:

 Zu meinem Betreuer soll bestellt werden:

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Name, Vorname

 
_____________________________________________________________________________

Geburtsname                                                                    Geburtsort

_____________________________________________________________________________

Adresse

_____________________________________________________________________________

Telefon,Telefax

 
Falls die vorstehende Person nicht zum Betreuer oder zur Betreuerin bestellt werden kann, soll folgende

Person ersatzweise bestellt werden:

 
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Name, Vorname

 
_____________________________________________________________________________

Geburtsname                                                           Geburtsort

 
_____________________________________________________________________________

Adresse

_____________________________________________________________________________

Telefon,Telefax

 
Auf keinen Fall soll folgende Person zum Betreuer bestellt werden;

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Name, Vorname

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Geburtsname                                                                                            Geburtsort

_____________________________________________________________________________

Adresse

Ich habe folgende Wünsche

1._________________________________       3._____________________________________

2._________________________________       4._____________________________________

Ort, Datum:__________________________   Unterschrift:______________________________